L'assurance maladie obligatoire (LAMal) prévoit 3 tranches d'âge :
- enfants de 0 à 18 inclus
- Jeunes adultes de 19 à 25 ans
- Adultes de 26 ans et plus
Il est très courant que les jeunes adultes bénéficient de tarifs "adaptés" dans la plupart des caisses maladie.
Les assurances maladie privées dépendent du droit privé. Les compagnies d'assurance qui les commercialisent proposent donc des prestations et couvertures qui sont différentes. Cependant, le fonctionnement de ces assurances est pratiquement le même.
Ainsi, chaque contrat d'assurance définit de manière détaillée les prestations qui sont couvertes, et à chacune de ces prestations médicales sont associés un taux de remboursement (le BRSS) et une base de référence.
Les taux de remboursment changent d'un produit d'assurance à l'autre, et plus le taux est élevé, meilleurs seront les remboursements de vos frais.
Ces assurances sont individuelles, et dépendent en général de votre âge et de votre état de santé.
90% des travailleurs frontaliers choisissent ce type d'assurance.
Dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire (LAMal), certaines caisses maladie proposent des modèles alternatifs. Parmi ces modèles, certains sont plutôt répandus (HMO, modèle de médecin de famille), d'autres un peu moins. Ces derniers modèles, que nous appelons "autres modèles d'assurance", vous proposerons une réduction de prime (par rapport à l'assurance de base) si par exemple, vous acceptez de n'acheter vos médicaments que dans un groupe de pharmacies.
Régime d'assurance maladie qui permet aux travailleurs frontaliers travaillant en Suisse de s'assurer.
Pour y adhérer, il existe certaines conditions liées à la nationalité, mais les ressortissants de l'Union européenne peuvent en bénéficier. L'adhésion n'est pas conditionnée par votre état de santé.
La CMU permet d'être immatriculé au régime général français d'assurance maladie.
La loi française définit les actes et soins médicaux qui sont pris en charge par la CMU.
La CMU propose une couverture familiale : si vous décidez d'y souscrire, alors tous les membres de votre famille seront couverts.
En tant que frontalier, vous bénéficier du droit d'option qui vous permet de choisir entre le régime d'assurance suisse (LAMal pour frontalier) ou un régime de votre pays d'habition, c'est ce qu'on appelle le droit d'option. Si vous décidez de bénéficier de la CMU, vous devrez impérativement le signaler à l'administration cantonale de votre canton d'habitation dans les 3 mois qui suivent votre prise de poste.
En tant que travailleur frontalier, vous avez le droit de choisir le régime suisse d'assurance, ou le régime de votre pays d'habitation. Ce choix, qu'on appelle le droit d'option, doit intervenir dans un délais de 3 mois avant la prise de poste, et est irrévocable : une fois l'option prise, vous ne pourrez changer de régime (sauf dans le cas où vous choisissez l'assurance maladie privée, où vous pouvez à tout moment basculer sur la CMU, l'inverse n'étant en revanche pas possible).
Dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire, une caisse maladie ne peut refuser de vous assurer, quel que soit votre état de santé. Vous ne devrez donc pas remplir de questionnaire médical.
C'est le montant annuel qui reste à la charge de l'assuré pour les dépenses de santé qu'il aura.
Par exemple, si vous choisissez une franchise de 1'000 francs suisses, tant que vos dépenses de santé ne dépasseront pas cette somme, les dépenses seront à votre charge (et donc non remboursées). Dès que vos dépenses de santé dépassent ce montant, l'assurance maladie commence à couvrir les frais.
Il existe 6 niveaux de franchise différents pour les adultes (300, 500, 1'000, 1'500, 2'000 et 2'500 francs suisses) et 7 autres pour les enfants (0, 100, 200, 300, 400, 500 et 600 francs suisses). C'est vous qui décidez du niveau de franchise pour l'année.
Une HMO (Health Maintenance Organization) est un collectif médical regroupant des médecins généralistes, des spécialistes, ainsi que certains professionnels de la santé (physiothérapeutes par exemple).
On retrouve le plus souvent les cabinets HMO dans les grandes agglomérations.
Les collectifs HMO ont pour principale fonction de s'occuper des assurés qui ont souscrit un modèle d'assurance HMO.
HMO (Health Maintenance Organization) est un modèle d'assurance qui permet de réduire le coût de l'assurance maladie d'environ 25% (par rapport à la prime du modèle de l'assurance de base), mais en contrepartie vous devrez systématiquement consulter le même médecin du cabinet HMO avant toute autre consultation. C'est lui qui vous aiguillera alors vers les spécialistes ou établissements adéquats selon votre pathologie. Pour les cas d'urgence, les caisses maladie sont en général un peu plus souple, et tolère, si vous ne pouvez joindre votre médecin de référence, que vous consultiez le médecin le plus proche.
Un médicament générique est la copie chimique à l'identique d'un médicament dont le brevet est tombé dans le domaine public, après 20 ans d'exploitation commerciale.
Les laboratoires pharmaceutiques peuvent ainsi fabriquer puis commercialiser de tels médicaments, en leur donnant un nom différent.
Les médicaments génériques ont la même composition en principes actifs, sont contrôlés et sont totalement sûrs.
S'ils coûtent moins cher, c'est tout simplement parce que le laboratoire qui l'a fabriqué n'a en général pas essuyé les frais de recherche et développement, souvent très élevés, le développement d'un médicament prenant en général plusieurs années.
Ce modèle d'assurance favorise les personnes qui ne vont jamais ou rarement consulter le médecin. Au démarrage, la prime est 10% plus élevée qu'une prime ordinaire. Si vous n'êtes pas malade dans l'année, alors la prime baisse de 15%. L'année suivante la baisse sera de 25%, et ainsi de suite jusqu'à 45%. Si par exemple vous tombez malade l'année suivante et allez consulter, vous remontez d'un pourcentage.
Certains assureurs proposent des modèles de consultation par téléphone : vous devrez systématiquement téléphoner avant votre première consultation "physique". Lors de cet appel, le centre de conseil vous indiquera la marche à suivre en fonction de votre situation : conseil téléphonique, orientation vers un professionnel de la santé, vers un établissement hospitalier etc...Ce type de modèle permet de réduire le montant de vos primes (par rapport à l'assurance de base) d'environ 15%.
En choisissant le modèle médecin de familles, vous faites le choix de choisir un médecin dans une liste de médecins régionaux indépendants réunis en collectif. Ce médecin sera votre médecin de famille, et vous devrez systématiquement passer par lui en premier pour toute pathologie ou question relative à votre santé. Le médecin de famille est l'interlocuteur de référence pour toutes les questions relatives à votre santé. Ce type de modèle permet de réduire le montant de vos primes jusqu'à 20% (par rapport au modèle standard).
Dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire (LAMal), les caisses maladie proposent deux grandes familles de modèles d'assurance :
- L'assurance de base ou encore assurance de base standard. Ce modèle est proposé par toutes les caisses d'assurance maladie
- Les modèles d'assurance alternatifs : ils permettent aux assurés de réduire le coût de leur prime (par rapport à l'assurance de base), en acceptant certaines "contraintes" imposées par la caisse. Les modèles les plus répandus sont : HMO, modèle du médecin de famille, le modèle Telmed. Il existe d'autres modèles moins courants.
En plus de l'assurance de base obligatoire (LAMal), les caisses maladie ont développé des modèles d'assurance dits "alternatifs". Ces modèles sont tous basés sur le même principe : les caisses maladie vous proposent de payer une prime réduite (par rapport à l'assurance de base) en contrepartie d'une ou plusieurs contraintes imposées (comme par exemple l'obligation de toujours passer par un médecin référent pour tous vos problèmes de santé). Les principaux modèles d'assurance alternatifs sont : HMO, modèle du médecin de famille, le modèle Telmed.
Les règles et conditions de ces modèles sont propres à chaque caisse maladie.
En cas de non respect de la condition imposée, la caisse maladie peut ne pas vous rembourser les frais médicaux.
Dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire (LAMal), la prime correspond au montant que vous devrez payer à la caisse maladie pour la souscription de votre assurance maladie.
Dans la cadre de l'assurance maladie obligatoire (LAMal), la quote-part est une participation supplémentaire de l'assuré à ses dépenses de santé. Elle représente 10% des frais remboursés par la caisse maladie.
Elle n'est donc appliqué qu'à partir du moment où vous avez dépassé votre franchise.
Elle s'applique aux frais de consultation médicale, aux prescriptions de médicaments, aux frais d'hospitalisation, mais ne concernent pas les frais de maternité (sauf complications). Cette quote-part est plafonnée à 700 francs suisses pour un adulte (350 pour un enfant, et si vous avez plus de deux enfants, elle est plafonnée à700 francs suisses) : cela signifie que le montant total annuel de la quote-part que vous aurez versée ne pourra pas dépasser ce montant.
Si vous achetez un médicament pour lequel une forme générique existe, alors la quote-part appliquée pour ce médicament est de 20%.
L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a défini un découpage régional correspondant à des zones tarifaires différentes.
Les cantons de Berne, Bâle-campagne, Lucerne, des Grisons, Fribourg, Schaffhouse, Tessin, Valais, Saint-Gall, Vaud et Zurich sont donc concernés par deux ou trois zones. Pour les autres cantons, il n'y a qu'une seule région tarifaire.
Pour le remboursement de vos prestations médicales, vous avez deux possibilité : le tiers garant ou le tiers payant. Avec le remboursement au tiers payant, vous devrez régler vous-même vos factures, et devrez les transmettre ensuite à votre caisse maladie, qui se chargera de vous rembourser (en retirant, si besoin, la quote-part).
Pour le remboursement de vos prestations médicales, vous avez deux possibilité : le tiers garant ou le tiers payant. Avec le remboursement au tiers payant, votre caisse maladie règle vos factures médicales, et vous facture ensuite l'éventuelle quote-part. Ce type de remboursement est utilisé en général pour les cas où les factures médicales sont élevées (pour les frais hospitaliers par exemple).
