Frontaliers : choisir l’assurance maladie qui vous convient Droit d'option LAMal pour frontaliers CMU Assurances maladie privées critères de choix

Le droit d'option : des frontaliers qui ont le choix

En tant que travailleur frontalier, vous pouvez envisager votre assurance maladie soit du côté suisse, soit du coté de votre pays d'habitation.
Ce choix, qu'on appelle le droit d'option, est irrévocable : une fois le régime d'assurance maladie choisi, vous ne pourrez revenir en arrière et en changer tant que vous aurez le statut de travailleur frontalier.

Délais : vous êtes "par défaut" affilié au régime suisse, et vous avez 3 mois pour annoncer aux autorités cantonales votre souhait de ne pas être affilié au régime suisse d'assurance maladie.

L'assurance maladie suisse pour les frontaliers (LAMal frontalier)

Présentation et fonctionnement

L'assurance maladie obligatoire (LAMal) pour frontalier est une des solutions possibles pour les travailleurs frontaliers.
Les modalités et couvertures de ces assurances sont régies par la loi Fédérale sur l'assurance maladie.
Son fonctionnement est identique à celui de l'assurance maladie obligatoire (LAMal) pour les résidents, mais il n'y a pas de système de franchises, ni de modèles d'assurance.
Elle ne dépend pas de votre état de santé (les caisses maladie ne pourront pas refuser de vous assurer, même si vous êtes en mauvaise santé).

Qui est concerné ?
L'assurance maladie obligatoire (LAMal) pour frontalier est une assurance individuelle et doit être souscrite par le travailleur. Chaque membre de votre famille devra souscrire une assurance maladie obligatoire, sauf ceux qui sont déjà obligatoirement assurés dans leur pays d'origine. Ainsi, si vous travaillez en Suisse et votre femme en France, elle ne sera pas obligée de souscrire une assurance maladie obligatoire (LAMal) pour frontalier, car elle sera déjà obligatoirement assurée au régime d'assurance maladie en France.

Suisses et non Suisses ayant le statut de frontaliers peuvent bénéficier du système d'assurance maladie suisse (LAMal) pour frontaliers. Ces assurances sont valables pour les personnes résidant dans la plupart des pays de l'Union européenne et de l'AELE.

Couverture médicale des soins

Elle est identique à celle de l'assurance maladie obligatoire (LAMal) pour les résidents.
Toutes les caisses maladie proposent des couvertures médicales équivalentes.
Une assurance complémentaire peut être utile pour compléter votre couverture. Mais attention, si vous n'êtes pas en bonne santé, ces compagnies peuvent refuser de vous assurer complètement ou partiellement, et ne prendront pas en charge les soins pratiqués hors de Suisse.

Couverture géographique des soins

Vous pourrez bénéficier des soins en Suisse et en France, dans la mesure où ils font partie de la couverture médicale des soins.


Calcul de la prime
Celle-ci dépend de votre âge et de votre pays de résidence. Dans la mesure où la couverture maladie est la même dans toutes les caisses, la sélection de la caisse la moins chère ne vous pénalisera donc pas.

La CMU (Couverture Maladie Universelle)

Présentation et fonctionnement
La CMU est une des deux possibilité proposées côté français. Elle vous permet de bénéficier du régime général français d'assurance maladie, la Sécurité sociale.
Chaque soin qui fait l'objet d'une prise en charge par la CMU possède :

• une base de remboursement
• un taux de remboursement (appelé BRSS)

Sommairement, le taux est appliqué à la base de remboursement et vous donnera le montant de la prise en charge.

 

Exemple pour une consultation chez le médecin généraliste : Base de remboursement = 22 euros, et taux de remboursement = 70%.

Montant pris en charge: 22 x 70% = 15,4 euros.

Qui est concerné ?
Les travailleurs frontaliers français peuvent souscrire à la Couverture Maladie Universelle (CMU).
La CMU vous permet de bénéficier du régime général français d'assurance maladie, la Sécurité sociale.
C'est une assurance familiale : tous les membres de la famille, mariés ou pacsés, en bénéficient. Pour les personnes qui vivent en concubinage, une demande doit être effectué auprès de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM).


Couverture médicale des soins
La CPAM édite une liste des médicaments, soins et actes médicaux faisant l'objet d'une couverture. Vous ne serez remboursé que sur cette base. Par exemple, certains médicaments qui ne sont pas pris en charge ne vous seront pas remboursés.
La couverture médicale proposée par la CMU s'avère dans la pratique insuffisante, et il est recommandé de souscrire une assurance complémentaire ou une mutuelle qui viendra compléter la couverture.


Couverture géographique des soins
Tous les actes et soins médicaux prévus dans le régime général de la Sécurité sociale seront pris en charge en France. Une demande préalable de prise en charge peut-être exigée pour certains soins : dans ce cas, vous devrez écrire à la CPAM avec le formulaire adéquat délivré par le professionnel de santé, et attendre l'accord avec d'engager les soins.

Pour les soins en Suisse, vous devrez demander une autorisation préalable à la CPAM (formulaire E112), pour les soins programmés. Pour les soins urgents ou nécessaires, vous n'avez pas de démarches particulière à effectuer pour que la prise en charge soit effective.

Calcul de la prime

Le montant de prime à payer pour la CMU dépend principalement des revenus du foyer.

Les assurances maladie privées pour frontaliers

Présentation et fonctionnement
La loi permet aux travailleurs frontaliers de souscrire une assurance maladie privée. Ces assurances sont de droit privé : les caractéristiques et couvertures médicales changent d'une compagnie d'assurance à l'autre.
Elles sont commercialisées par des compagnies d'assurance, certaines banques, des associations d'assurés et des mutuelles. Dans tous les cas, votre état de santé sera pris en compte, et en fonction de ce dernier, la compagnie d'assurance peut refuser de vous assurer ou émettre des restrictions.


Qui est concerné ?
Les assurances maladie privées pour frontaliers sont individuelles. Certaines proposent des réductions de tarifs si vous devez assurer plusieurs membres de la famille.
C'est le membre de la famille qui travaille qui devra s'assurer, s'il a choisi ce régime d'assurance. Les autres membres de la famille devront s'assurer également, sauf ceux qui sont obligatoirement assurés (les conjoints qui travaillent en France par exemple et qui ont déjà une couverture maladie).

Couverture médicale des soins
Les offres d'assurances maladie privée pour les frontaliers ne sont pas équivalentes en terme de couverture : certaines proposent de bonnes couvertures, d'autres un peu moins bonnes.
Les couvertures "importantes" ou "sensibles" sont les suivantes :

• Consultations chez le médecin
• Hospitalisation en établissement
• Traitements et soins dentaires
• Traitements d'optique
• Les médecines douces (dans une moindre mesure)

Pour chacun de ces thèmes médicaux, vous devrez donc décider au préalable comment vous voulez être couvert (couverture maximale, moyenne, faible etc...).

En général, les compagnies qui proposent des assurances maladie privées pour les frontaliers se calquent sur la nomenclature de la liste des soins remboursés par la Sécurité sociale. Chaque soin, comme pour la CMU, a donc un taux de remboursement (le BRSS) et une base de remboursement.

Plus le taux sera important, plus la couverture sera bonne. Pour certains domaines, il existe cependant des plafonds de remboursement (la compagnie d'assurance ne vous remboursera alors les frais qu'à hauteur de ce montant, le reste étant à votre charge). C'est souvent le cas par exemple pour les soins dentaires.

Pour d'autres, ce sont des forfaits qui sont utilisés (comme l'optique) : on vous remboursera alors sur la base de ce forfait, mais pas plus.


Couverture géographique des soins
Tous les contrats assurent les soins que vous aurez en France (sous réserve de votre contrat et des établissements où sont prodigués les soins).

Pour les soins en Suisse, nous vous recommandons de faire le point sur ce que vous voulez. Plus vous demanderez une couverture des soins importantes en Suisse, plus la prime de votre contat d'assurance augmentera.
Cette remarque concerne les soins programmés (les soins que vous avez prévus de longue date).

Calcul de la prime d'assurance
A chaque produit d'assurance correspond une prime particulière.
Les critères qui influent le montant de la prime d'assurance sont les suivants :

• Votre âge
• Votre sexe
• Votre état de santé
• Les options que vous aurez choisies (couverture médicale et géographique)
  

Le nombre de produits que vous avez dans une compagnie peut avoir une influence sur le tarif : certaines banques proposent par exemple des réductions sur les produits d'assurance maladie privée si vous possédez certains produits bancaires.

Résumé des principaux facteurs de choix entre les différents régimes

	Régime d'affiliation		LAMal : Suisse CMU : France Assurance maladie privée : France
	Principe de couverture		LAMal frontaliers : individuel CMU : familial Assurance maladie privée : individuel
	Couverture géographique des soins		LAMal : Suisse et pays de l'Union européenne (avec restrictions) CMU : France et Suisse (demande préalable à effectuer) Assurance maladie privée : France, et Suisse et selon le contrat
	Couverture des soins particuliers (dentaire, optique)		LAMal : Pas ou peu de couverture CMU : Très faible, nécessite une assurance complémentaire ou mutuelle Assurance maladie privée : dépend du contrat
	Conditions d'adhésion		LAMal :aucune CMU : aucune (pour les résidents en France, l'adhésion peut vous être refusée selon votre nationalité) Assurance maladie privée : questionnaire médical